Když zatlačím do těžkých vstupních dveří hned vedle Negrelliho viaduktu, projede mnou na chvíli chlad. Dobře si vzpomínám na svoje první anonymní testy. Na mladickou neznalost a nekonečné momenty v čekárně. Na kamarádku ze střední, která mě tehdy držela za ruku. Od té doby se toho ale v oblasti prevence HIV, a tedy i v Domě světla, mnoho změnilo. Dnes se totiž za jedněmi z lékařsky bílých dveří nachází tzv. PrEP Point, kde je možné nechat si předepsat tabletku, jež při správném užívání dokáže před nákazou ochránit. Proto se scházím s lékařem Markem Trčkou, který pracuje právě v PrEP Pointu v pražském Karlíně. S úsměvem mě ujišťuje, že k pacientstvu na tomto pracovišti přistupují otevřeně a přátelsky.
Co je to vlastně PrEP a jak funguje?
Jedná se o tabletku, která chrání před HIV. Její účinnost je velmi vysoká, při bezchybném užívání blížící se až 100 %. Obsahuje dvě účinné látky, které se užívají k léčbě pacientů žijících s HIV. Přišlo se nicméně na to, že pokud tyto dvě látky kolují v krvi HIV negativních pacientů, zamezí tomu, aby se virus v těle v případě kontaktu vůbec uchytil. Ale funguje to pouze v případě, kdy je těmito látkami tělo dostatečně nasycené, tedy pouze za předpokladu správného užívání.
A jak ho získat? Jak by třeba vypadala taková konzultace, kdybych se přišel pobavit o tom, zda je pro mě PrEP vůbec správná volba?
Samozřejmě existují nějaká standardní doporučení, ale ve finále vždycky postupujeme individuálně, podle potřeb a také nějaké minulosti a budoucnosti pacienta. Ve zkratce je to prostředek v podstatě pro všechny sexuálně aktivní jedince. To znamená, že pokud někdo měl někdy v životě nechráněný styk anebo si myslí, že takový styk mít bude, tak je pro něj PrEP vhodný.
V doporučeních existují nějaké „rizikové skupiny“, ale my jim tak neradi říkáme, protože každý, kdo má sex, by se měl o své sexuální zdraví zajímat. Nejčetnější skupinou jsou u nás klienti, kteří spadají do skupiny mužů majících sex s muži. Potom máme celkem podstatnou skupinu pacientů a pacientek, kteří jsou trans, a máme i pacienty, kteří jsou sexuální pracovníci nebo pracovnice. Důležití jsou ale také lidé, kteří o PrEP aktivně žádají. Tedy kdokoliv, kdo si usmyslí, že léčivo potřebuje. Nejlépe totiž zná svůj sexuální život samotný jedinec. I podle studií se ukazuje, že lidé, kteří si aktivně žádají o pre-expoziční profylaxi, ji i opravdu potřebují. Zároveň nejlépe spolupracují s lékaři a nejvíc si dávají pozor na to, aby léky opravdu brali správně.
Pokud kdokoliv ze čtenářstva do některé z těchto skupin spadá, tak vůbec není od věci se na nás obrátit. Všechny konkrétní detaily rozhodující o tom, zda je pro daného člověka PrEP opravdu vhodný, se pak řeší už při vstupním vyšetření.
Zdroj: PrEP Point, Praktický průvodce do kapsy
Jak probíhá vstupní vyšetření? Co obnáší?
V současné chvíli máme termíny většinou zhruba za týden. Vstupní konzultace probíhá formou pohovoru, kdy si popovídáme o tom, proč mají pacienti o PrEP zájem. Zda se například považují za jednu z už jmenovaných skupin, zda jsou v otevřeném vztahu, jestli v minulosti měli nějaké sexuálně přenosné onemocnění, jestli berou určité léky, které by mohly léčbu komplikovat. Obecně probereme zdravotní stav, včetně sexuálního zdraví.
Součástí vstupní prohlídky je i vyšetření krve na sexuálně přenosné infekce a vyšetření na kapavku a chlamydie. A samozřejmě se bavíme o tom, jak PrEP funguje, jak se správně používá, jestli jsou nějaké nežádoucí účinky. Většinou vstupní prohlídka zabere tak třicet minut s tím, že je fajn, když aspoň nějakou dobu před prohlídkou klienti nebo klientky zvládnou být bez nechráněného styku. Určitou dobu totiž trvá, než se protilátky při případné nákaze v krvi objeví. Ve chvíli, kdy PrEP předepisujeme, musíme mít úplnou jistotu, že daný člověk je opravdu zdravý.
Jak dlouhá by měla tato doba být?
Podle mě jsou naprosté minimum tři nebo čtyři týdny. Pacienti ale mohou na vstupní prohlídku přijít kdykoliv, a my se s nimi případně domluvíme na vhodném termínu odběru.
Je to tedy jinak než u standardního anonymního testování na protilátky?
V případě standardního anonymního testování se doporučují pro stoprocentní jistotu tři měsíce od posledního nechráněného styku. To je údaj, kdy máme opravdu stoprocentní jistotu, že u naprosto všech testovaných je výsledek průkazný. Což zahrnuje pacienty, kteří mají nějakou autoimunitní chorobu nebo třeba užívají kortikoidy. To jsou totiž stavy, při kterých se může tvorba protilátek zpomalit. Ty tři měsíce od posledního nechráněného styku jsou tedy nutné, abychom mohli vydat univerzální doporučení. U člověka, který žádné takové onemocnění nemá, by protilátky v asi devadesáti procentech případů byly detekovatelné už třeba po měsíci. My konkrétně v naší PrEP ambulanci máme možnost udělat i mnohem citlivější testy, než se používají standardně, a proto ten kratší interval.
Je kromě Domu světla v Česku i někdo jiný, kdo PrEP může předepsat? Může to být třeba praktický lékař?
Co se týče míst, kde si může člověk nechat PrEP předepsat, tak v dnešní době už jich je i u nás relativně dost. Nejčastěji jsou to infektologická pracoviště, to znamená například my v Domě světla . Pak jsou to nemocnice, které mají HIV centrum anebo venerologická pracoviště. Je totiž dobré, když lék předepisuje lékař, který má v této oblasti zkušenost. Vzhledem k tomu, že lék plně hradí pacient, může ho předepsat jakýkoliv lékař za předpokladu, že splní všechny podmínky vstupního vyšetření. Pokud má někdo tak super praktika, že je schopen udělat testy na HIV či syfilis a nechat v laboratoři otestovat moč na kapavku a chlamydie, tak může PrEP bez problému předepsat i on.
PrEP Point v pražském Karlíně. Foto: Vladimír Nezdařil
Myslíte, že české praktické lékařstvo má o PrEPu povědomí?
To je samozřejmě druhá věc. Ideálně by ho mít měli, ale bohužel se setkáváme s tím, že nejen praktici, ale i jiní odborníci vůbec neví, že taková preventivní léčba existuje.
Jak dlouho je u nás PrEP už dostupný?
Jedna věc je, kdy začal být dostupný na trhu (proces implementace PrEPu do prevence HIV u nás začal zhruba v roce 2017, pozn. red), a druhá, kdy začal být dostupný finančně pro běžného pacienta. V dobách, kdy existovalo pouze originální léčivo značky Truvada, se lék prodával za desetitisíce korun. A jelikož ho plně hradí pacient a pojišťovna na něj nepřispívá, tak to byla suma, kterou si v Česku v podstatě nikdo nemohl dovolit. Velká revoluce přišla až s příchodem generik na trh, čímž se cena nejdříve snížila na nějakých 5 000 korun za krabičku. Současná cena ve vybraných lékárnách po České republice se pohybuje okolo 700 korun za jednu krabičku, takže se dostáváme do situace, kdy je léčivo pro naprostou většinu pacientů dostupné nejen fyzicky, ale také finančně. Od roku 2025 je k dispozici grant ministerstva zdravotnictví a dalších subjektů pro pacienty do 26 let. Ty pak PrEP vyjde jen na 250 korun, takže si ho může dovolit i třeba student, který ještě nepracuje.
V letošním roce přidělené dotace na PrEP pro mladé pacienty překročily polovinu připravené částky. Program je určený pro kohokoliv do 26 let (včetně). V lékárně je potřeba uhradit plnou částku, která se pacienstvu proplácí později. Více informací na www.chciprep.cz/young
Na jak dlouho vystačí jedna krabička?
Záleží na tom, jak pacient PrEP užívá. Pokud každý den, tak mu třicet tabletek vyjde na měsíc. A pokud ho užívá takzvaně nárazově, tak může vydržet až tři měsíce. To je pak nějakých osmdesát korun na měsíc.
Jaký je rozdíl mezi každodenním a nárazovým nebo „on demand“ užíváním?
Nejjednodušší je denní režim. Člověk nemusí nad ničím přemýšlet, prostě si každý den vezme jednu tabletku, jedno, jestli ráno nebo večer. Je však potřeba, aby ji bral ve stejnou denní dobu, třeba každé ráno po čištění zubů. Nebo každý večer před tím, než jde spát. Hlavní je to nestřídat. Po sedmi dnech od doby, kdy si vezme první tabletku, má již ochranu před HIV. Pak si může dělat, co chce a kdy chce. Po dobu užívání léku je chráněný, ale nemůže přestat úplně ze dne na den. Pokud se rozhodne, že prostředek dál brát nepotřebuje, je třeba si vzít vždycky minimálně dvě další tabletky, tedy užívat lék ještě další dva dny po posledním styku. minimálně dvě hodiny před stykem. Důležité taky je, že po těchto dvou prvních tabletkách si musí vzít ještě dvě dávky, nejprve jednu tabletu za dalších 24 hodin – a po uplynutí dalších 24 hodin si vezme ještě jednu. Proto tedy 2+1+1. Důležité je ani na jednu z dávek nezapomenout, což se bohužel někdy stává. Proto určitě doporučuji používat nějaké upomínky, dávat si to na nějaký vhodný čas, například ráno. Z toho důvodu je nárazové užívání rizikovější, je tam větší prostor pro chybu. Navíc to ani není uvedeno v příbalovém letáku. Toto užití takzvaně „off-label“ je tedy opravdu jen pro vybrané pacienty, u kterých jsme si jistí, že nedojde k nějakému pochybení.
Zdroj: PrEP Point, Praktický průvodce do kapsy
Když jste zmiňoval, že to takto platí pouze pro cis muže, je vlastně nějaký rozdíl v dávkování nebo působení toho léku u žen? A co různé typy sexu?
„On demand“ režim se v Česku doporučuje pro pacienty, kteří jsou buď cis muži, nebo trans ženy, které provozují anální styk. Jiné je to u osob s vagínou, protože tam je jiná dynamika rozprostírání léčiva ve sliznici a je nutná delší nasycovací dávka. Proto nárazové užívání v tomto případě není vhodné. Probíhají ale studie, které toto dost možná změní.
A u každodenního užívání?
To je bez problémů, jenom se někdy musí nasycovat trošku dříve a musí se trošku déle užívat po posledním styku. Ale problém to není.
Zmiňoval jste, že PrEP vznikl na základě léků, které už lidé dříve využívali k léčbě HIV. Byl tedy jeho vznik jen náhoda?
Náhoda to asi úplně nebyla. Po celém světě je i nadále velká motivace vyvinout nějakou vakcínu, což se bohužel ještě úplně stoprocentně nedaří. A protože máme i jiné způsoby profylaxe (například proti malárii), tak se logicky došlo k závěru, že když může fungovat u jiných onemocnění, mohlo by to jít i v tomto případě. Ty dvě konkrétní látky, které PrEP obsahuje, byly vybrány, protože mají minimum nežádoucích účinků a interakcí. Což samozřejmě umožnil také vědecký posun. První generace léků na HIV měla velké množství nepříjemných účinků. A asi by je nikdo nebral úplně dobrovolně, pokud by nebyl nakažený. S tím, jak se léky postupně zdokonalovaly, se umožnilo také jejich preventivní užívání.
Tím se dostáváme k vedlejším účinkům obecně a k rizikům, která může léčba obnášet. Jsou vůbec nějaká? Na co je dobré při užívání PrEPu myslet?
Naštěstí ty léky byly zvoleny tak, aby nežádoucích účinků měly naprosté minimum. Nejčastěji se setkáváme s bolestmi hlavy nebo nevolnostmi v samotném začátku užívání. Jsou to totiž docela velké tabletky. Naši pacienti jsou většinou mladí lidé, kteří na žádné léky nejsou zvyklí, a mohou mít ze začátku trošku horší reakci, třeba podrážděný žaludek. Z toho důvodu doporučujeme užívat léčivo společně s jídlem, aby nešlo do prázdného žaludku, nebo večer před spaním. Pokud by ta konkrétní tableta pacientovi nebo pacientce nevyhovovala, jsou u nás na trhu dostupné jiné od druhého výrobce.
Výjimečně jedna z látek může trošku snížit funkci ledvin. To se však děje spíše u kuřáků, starších pacientů nebo u těch, kteří již mají onemocnění ledvin z dřívějška, takže s tím se téměř nesetkáváme. U těchto pacientů také hrozí mírné snížení kostní hustoty, ale jak ledviny, tak kosti se po vysazení léku vracejí do normálu. Čekali bychom sice, že lidé s křehčími kostmi budou mít více zlomenin, ale naštěstí tomu tak není.
A to všechno se v průběhu užívání sleduje v krevních testech?
Ledviny zkontrolujeme už při první návštěvě a pak při každé další, tedy přibližně jednou za tři měsíce.
Takže každý pacient nebo pacientka, kteří tu léčbu obdrží, musí chodit na pravidelné kontroly?
Přesně tak.
Zdroj: PrEP Point, Praktický průvodce do kapsy
Máte nějaký přehled o tom, proč tato léčiva naše pojišťovny neproplácejí? Protože třeba v sousedním Slovensku, kde je situace nakloněna spíš konzervativnímu smýšlení, hned dvě pojišťovny hradí PrEP úplně.
Abych to uvedl na pravou míru: pojišťovna sice nehradí samotné léčivo, ale hradí veškerou péči, která je velmi nákladná. Jde o tisíce, ne-li desetitisíce korun. Takže ano, v ideálním světě by byla hrazená i ta tabletka. Na druhou stranu, když se třeba pacienti podívají na výpis nákladů pojišťovny na tuto péči, tak vůbec nejsou malé. Myslím, že dnes, kdy PrEP stojí nějakých pár stovek a pacienty do 26 let stojí ještě míň, už si asi nemáme moc na co stěžovat. Rozhodně ne na pojišťovny, protože můžeme být velmi vděční za to, že umožňují, aby se ten lék vůbec předepisoval.
Jak pozorujete celkovou situaci okolo PrEPu u nás, tedy na venerologických klinikách a u odbornictva, které se nespecializuje na prevenci nebo léčbu HIV? Z mojí zkušenosti na některých méně queer friendly místech například chybí viditelné informační materiály nebo se PrEPu přisuzuje zvýšení výskytu jiných pohlavně přenosných infekcí.
To je asi nějakou neznalostí, zamrznutím v minulosti. Díky PrEPu se nám totiž daří pandemii HIV a AIDS minimálně v těch zemích, kde je k dispozici, velmi brzdit, potažmo v podstatě zastavit. Nadávat na PrEP je proto absolutně iracionální.
Nemyslím ani, že bychom díky němu měli více případů sexuálně přenosných infekcí. Máme pouze více zachycených případů, protože jak už jsem zmiňoval, na kontrolu je potřeba chodit každé tři měsíce. Díky tomu má pacient možnost nechat se otestovat čtyřikrát za rok. Bez PrEPu by ji neměl a mohl by klidně chodit celý rok s nepříznakovou kapavkou a nakazit dalších padesát lidí. Takhle na to přijdeme velmi rychle. Ano, máme záchyty z jiných sexuálně přenosných infekcí, ale díky tomu, že pacienti k nám chodí často, zaléčíme je včas a zamezíme dalšímu šíření. Vlastně je to takový bonus – velmi komplexní péče o sexuální zdraví.
Co dělat, když člověk PrEP ještě neužívá a došlo například k nechráněnému análnímu sexu s ejakulací?
Existuje ještě možnost PEPu. Jde o post-expoziční profylaxi, kterou je nutné nasadit co nejdřív. Nejpozději je to do 72 hodin, ale čím dřív, tím líp. Tu ale mají pouze v HIV centrech, v Praze například na Bulovce a ve Vojenské nemocnici. Cena tohoto léčiva je vyšší, až tisíce korun, a někdy se dostaví i výraznější nežádoucí účinky. Léčba trvá většinou měsíc, takže se to dá celkem přežít. Bohužel účinnost není tak vysoká jako u PrEPu. I proto je vždycky lepší prevence než řešit něco, co už se stalo.
PrEP pointy, ordinace a poradenská centra jsou nejen v Praze, ale po celém Česku. Na konkrétní pracoviště se lze objednat zde .
